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第1章 疼痛通路和机制1

引言1

疼痛通路2

外周通路2

初级传入纤维4

细胞体4

伤害感受器4

伤害感受器的分布5

背根神经节和背根神经5

脊髓入口——Lissauer束6

脊髓背角6

背角神经元7

第1类：低阈值细胞7

第2类：多感受细胞或广动力范围细胞7

第3类：特异性疼痛细胞或高阈值细胞7

第4类：深部细胞8

初级传入纤维的神经化学8

上行通路8

脊髓丘脑束8

脊髓中脑束9

脊髓网状束9

脊髓边缘束10

突触后背柱通路10

脊髓以上的系统在疼痛处理中的作用10

网状激活系统10

丘脑10

边缘系统10

大脑皮质10

疼痛信息的调控10

下行调控系统11

中脑导水管周围灰质11

延脑头端腹内侧12

蓝斑、蓝斑下和拟鳃器区12

背角固有中间神经元系统12

疼痛机制13

牵涉痛和内脏痛13

疼痛不同阶段的机制和假说13

第1阶段：短暂的急性疼痛13

第2阶段：慢性疼痛14

敏化的周围机制14

中枢敏化15

中枢敏化机制15

兴奋性氨基酸和速激肽在背角神经元敏化中的作用16

第3阶段：神经性疼痛17

神经性疼痛的病理生理学机制18

神经性疼痛：外周机制18

神经性疼痛：中枢机制20

结论20

第2章 慢性疼痛和癌痛患者的心理状态评估23

简介23

当前疼痛的模式24

闸门控制学说24

Loeser疼痛模式24

疼痛的生物心理社会模式24

学习理论24

慢性疼痛患者进行心理评估的目的24

与慢性疼痛心理评估有关的因素25

精神状态25

疼痛病史25

家庭26

教育／职业26

经济／法律地位26

药物和酒精滥用26

行为分析26

心理疾病的病史／治疗史26

目前影响慢性疼痛治疗的心理问题26

乐观情绪／悲观情绪26

应对策略26

愤怒27

自我效能27

对变化的准备27

慢性疼痛评估心理因素的组成部分27

临床访谈27

评估测验27

与配偶或其他重要人士的访谈27

行为观察27

疼痛／心理评估调查表28

疼痛／功能量表28

心理功能测试29

疼痛信念和应对策略测试30

癌症疼痛患者的心理评估31

评估组成31

访谈31

调查表31

行为观察32

结论32

第3章 慢性疼痛心理治疗33

简介33

认知行为疗法33

患者教育34

生物反馈和放松35

放松技巧35

渐进性肌肉放松35

注意力集中在呼吸35

自主性放松35

控制性想象35

生物反馈和放松35

肌电图生物反馈35

热生物反馈35

分组治疗35

患者选择35

分组治疗设计安排36

精神病病态患病率36

第4章 慢性疼痛患者的康复37

前言37

体格锻炼37

伸展训练38

强化训练38

等长训练38

等张训练38

等动训练38

其他技术38

脱敏疗法38

促进神经肌肉的本体感觉38

协调性训练38

理疗39

超声39

冷却治疗39

经皮神经电刺激39

牵引39

结论39

第5章 慢性疼痛患者的临床评估41

前言41

循证法用于临床评估41

病史41

主诉41

现病史42

当前活动情况42

当前用药42

社会史42

家族史42

系统回顾42

实验室检查43

体格检查43

一般状况44

体表系统44

骨骼肌系统44

神经系统检查44

患者的依从性45

为改变生活方式提供咨询服务45

遇到的困难46

完成访视46

结论46

第6章 慢性疼痛的药物治疗49

简介50

对乙酰氨基酚50

基本药理50

临床应用50

非甾体类抗炎药50

基本药理50

临床应用51

阿片类52

阿片类药物的内在活性53

常用阿片类药物53

可待因53

二氢可待因酮53

氧可酮53

哌替啶53

吗啡53

美沙酮53

氢吗啡酮53

芬太尼和舒芬太尼54

阿片类药的不良反应54

便秘54

恶心和呕吐54

镇静54

呼吸抑制54

α2激动剂54

基本药理54

可乐定55

临床药理55

替扎尼定55

右旋美托咪啶55

谷氨酸受体拮抗剂55

氯胺酮55

基本药理55

临床应用56

其他56

抗抑郁药56

基本药理56

临床药理57

5-羟色胺综合征57

抗惊厥药57

卡马西平58

基本药理58

临床应用58

奥卡西平58

加巴喷丁58

基本药理58

临床应用58

拉莫三嗪59

基本药理59

临床应用59

唑尼沙胺59

基本药理59

临床应用59

丙戊酸钠59

基本药理59

临床应用59

托吡酯59

基本药理59

临床应用59

硫加宾60

基本药理60

临床应用60

氯硝西泮60

基本药理60

临床应用60

左乙拉西坦60

基本药理60

临床应用60

苯妥英60

基本药理60

临床应用60

普加巴林60

基本药理60

临床应用60

其他类药61

曲马朵61

基本药理61

临床应用61

巴氯芬61

基本药理61

临床应用61

利多卡因61

基本药理61

临床应用61

美西律61

基本药理61

临床应用62

结论62

第7章 长效阿片类药物如何安全的应用于慢性疼痛治疗63

引言63

患者评估63

临床评估参数的作用64

治疗目的64

阿片类药物减量65

阿片类药物的选择65

药物使用合约65

结论66

第8章 椎管内药物治疗67

椎管内药物治疗的历史67

基本原理68

药理学68

硬膜外和鞘内给药的药代动力学68

椎管内给药的临床应用69

阿片类药物和钠离子通道激动剂69

α2肾上腺素受体激动剂70

γ-氨基丁酸70

未来用药71

N型电压敏感钙离子通道阻滞剂71

生长激素抑制素71

NMDA（N-Methyl-D-Aspartate，NMDA）受体拮抗剂71

腺苷71

胆碱能受体激动剂71

椎管内药物联合治疗72

椎管内给药方法72

体外系统72

部分体外系统72

体内植入系统72

未来方向73

患者选择73

纳入／排除标准74

纳入标准74

排除标准74

心理评估74

评估方法75

单次注射75

多次注射75

持续输注75

药物的选择及剂量76

每日限制剂量及浓度76

泵的选择76

并发症77

导管产生的并发症77

神经系统并发症77

感染77

纤维化／炎性反应77

导管异常77

泵引发的问题78

泵系统故障78

经济学78

第9章 局部麻醉药81

引言81

历史81

局部麻醉药的作用机理81

神经纤维的粗细、功能及局部麻醉药物的敏感性82

酯类局部麻醉药83

酰胺类局部麻醉药83

血管收缩药84

药物的毒性反应85

中枢神经毒性反应85

毒性反应的预防85

中枢神经毒性的治疗85

外周血管反应86

心脏毒性反应86

心脏毒性反应的治疗86

其他副作用86

第10章 术后疼痛的临床治疗87

引言87

急性疼痛的机制88

外周敏化88

中枢敏化88

急性疼痛的临床治疗89

术后镇痛的临床治疗原则89

术后疼痛的评估89

治疗急性疼痛的方法90

药物方法90

阿片类药物对急性疼痛的治疗90

围手术期全身用药阿片药物种类和剂量的选择90

“治疗需要指数”（“Number-Needed-to-Treat”NNT）概念91

术后应用阿片类药物的副作用92

阿片类药物的术后给药途径92

弱效阿片类药物和复合制剂93

患者自控镇痛93

非阿片类药物镇痛93

非甾体抗炎药93

对乙酰氨基酚95

其他镇痛药95

局部麻醉或侵入性镇痛技术95

在伤口部位用局部麻醉药浸润95

区域阻滞95

蛛网膜下隙镇痛和硬膜外镇痛96

蛛网膜下隙镇痛96

硬膜外镇痛96

用于椎管内镇痛的药物97

局部麻醉药97

椎管内使用阿片类药物97

椎管内注射阿片类药物的副作用97

椎管内阿片类药物的临床使用98

非阿片类药物椎管内给药镇痛98

急性疼痛的非药物治疗方法98

多模式镇痛99

超前镇痛99

特殊情况时的术后镇痛99

儿童的急性疼痛99

第11章 儿科疼痛101

引言101

儿童的疼痛评估102

儿童的急性疼痛103

非药物治疗方法103

经皮给药103

非甾体抗炎药103

阿片类镇痛药104

口服阿片类药物104

静脉使用阿片类药物105

吗啡105

芬太尼105

氢吗啡酮106

哌替啶106

美沙酮106

患者自控镇痛107

其他药物107

曲马朵107

可乐定107

氯胺酮108

辣椒素108

局部麻醉技术108

硬膜外镇痛108

腰麻109

儿童慢性疼痛111

用于治疗慢性疼痛的药物111

三环类抗抑郁药111

选择性5-羟色胺重摄取抑制剂111

抗惊厥药111

慢性疼痛状态112

骨骼肌肉痛112

肌筋膜痛综合征／肌纤维痛112

神经病理性疼痛112

慢性局部疼痛综合征-Ⅰ型（CRPS typeⅠ）112

头痛113

腹痛113

癌痛113

镰刀细胞病114

慢性疼痛的非药物治疗114

结论115

第12章 神经病理性疼痛的治疗117

引言117

治疗的基本原则118

临床治疗118

特殊类型神经病理性疼痛的预防118

神经病理性疼痛患者的评估119

治疗方案119

神经病理性疼痛的药物治疗119

阿片类药物在神经病理性疼痛中的应用120

三环类抗抑郁药物120

抗惊厥药／钠通道阻滞剂120

其他药物121

神经阻滞121

辅助治疗122

脊髓刺激用于治疗神经病理性疼痛122

针灸治疗123

心理社会治疗123

特殊的神经病理性疼痛123

带状疱疹和带状疱疹后神经痛123

复杂区域疼痛综合征123

临床表现123

治疗124

中枢痛124

截肢术后疼痛综合征124

第13章 背部和颈部疼痛127

引言127

分类127

解剖128

脊柱痛128

疼痛的定义128

颈背痛的病因128

诊断129

体格检查129

诊断性检查130

治疗131

理疗131

药物治疗131

注射132

硬膜外类固醇注射132

硬膜外药物注射133

风险133

其他注射134

第14章 复杂区域疼痛综合征137

引言137

流行病学137

临床特点138

疼痛138

自主性改变138

运动功能障碍138

营养不良性改变138

症状进展和扩散138

CRPS的诊断138

临床表现138

实验室检查139

诊断性神经阻滞139

鉴别诊断139

病理生理学139

治疗140

理疗140

神经阻滞141

颈胸交感神经阻滞（星状神经节）141

腰交感神经阻滞143

硬膜外阻滞143

周围神经阻滞143

静脉区域阻滞144

心理治疗144

药物治疗144

抗惊厥药144

鞘内药物投与系统145

脊髓刺激145

交感神经切除术145

第15章 肌筋膜疼痛综合征147

引言147

定义和特征147

病理生理学148

诊断148

治疗149

喷雾和拉伸法150

冷敷按摩法150

注射法150

注射步骤150

经皮神经电刺激150

肉毒杆菌毒素151

物理治疗与其他治疗方式151

精神疗法151

药物治疗151

第16章 头痛153

引言153

潜在疾病引发的头痛153

突发性头部剧痛153

导致头痛的严重疾病154

颅内出血154

颈内动脉剥离154

急性高血压154

急性青光眼154

原发性头痛154

食物诱发的头痛154

偏头痛155

紧急治疗155

预防性治疗156

其他形式的偏头痛156

基底动脉型偏头痛156

眼肌麻痹性偏头痛156

偏瘫性偏头痛156

视网膜性偏头痛156

丛集性头痛156

治疗156

紧张性头痛157

治疗157

慢性日常性头痛157

较少见的原发性头痛157

连续性偏头痛157

慢性阵发性偏头痛157

SUNCT综合征157

睡眠时的头痛157

颈源性头痛158

硬膜穿刺后头痛158

治疗158

第17章 面部疼痛161

引言和基本概念介绍161

与口面疼痛相关的神经解剖161

对面部疼痛患者的评估163

面部疼痛的特殊临床类型164

三叉神经痛164

临床特点164

三叉神经痛的病因164

诊断164

治疗165

舌咽神经痛165

病因165

诊断165

治疗165

颞浅动脉炎166

诊断166

治疗166

非典型性面痛166

鉴别诊断166

治疗167

伴有面部疼痛的头痛167

紧张型头痛167

偏头痛167

丛集性头痛168

慢性的日常头痛168

第18章 中枢性疼痛169

卒中后中枢性疼痛169

发病率及流行病学169

病理生理169

治疗170

抗抑郁药170

抗惊厥药170

抗心律失常药170

阿片类药物170

NMDA受体拮抗剂170

运动皮层刺激170

脊髓损伤后疼痛170

脊髓损伤后疼痛分类170

病理生理170

损伤层面疼痛171

损伤层面下疼痛171

治疗171

药物治疗171

抗抑郁药171

抗惊厥药172

NMDA受体拮抗剂172

钠通道阻滞剂172

阿片类药物172

椎管内药物治疗172

手术治疗172

脊束切除术172

后根传入区破坏术172

脊髓刺激术172

幻肢痛172

流行病学及疼痛特征172

病理生理173

治疗173

药物治疗173

其他治疗174

第19章 疼痛性疾病175

引言175

胰腺炎175

急性胰腺炎175

慢性胰腺炎176

镰刀细胞病177

HIV疾病179

HIV患者中的中枢痛和头痛180

HIV患者中的外周神经病180

HIV患者疼痛的治疗181

纤维肌痛182

盆腔痛185

慢性盆腔痛185

间质膀胱炎186

子宫内膜异位症187

第20章 癌性疼痛189

简介189

癌性疼痛的发病机制190

癌性疼痛的种类190

伤害性疼痛或躯体疼痛190

内脏性疼痛190

神经病理性疼痛190

癌性疼痛的评估191

心理学评估191

诊断依据191

骨痛191

神经系统转移191

神经丛病变191

外周神经病变192

带状疱疹及带状疱疹后遗痛192

粘膜痛192

药物治疗192

非阿片类镇痛药物192

对乙酰氨基酚（扑热息痛）192

非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂193

阿片类镇痛药物193

辅助药物治疗194

皮质激素194

三环类抗抑郁药物195

抗惊厥药物195

NMDA受体拮抗药物195

钠离子通道阻滞剂196

大麻素196

二碳磷酸盐化合物和降钙素196

其他干预措施196

经皮神经电刺激196

非损毁性神经阻滞196

神经丛和硬膜外阻滞197

诊断性和预防性神经阻滞197

局部静脉注射镇痛197

面肌疼痛和触发点注射197

癌性疼痛治疗中的神经损毁197

第21章 癌性疼痛的神经损毁阻滞疗法199

引言199

外周神经损毁199

椎管内神经损毁199

鞘内神经根损毁199

硬膜外神经损毁200

内脏神经损毁200

腹腔神经丛阻滞200

内脏神经阻滞201

副反应和并发症201

腹下神经丛阻滞202

第22章 神经系统电刺激205

引言205

历史回顾205

特异性理论和强化理论206

闸门原理206

脊髓刺激206

背景206

病例选择标准206

植入技术206

试验阶段207

程序控制208

植入阶段208

并发症208

结果209

经皮神经电刺激209

背景209

作用机制209

病例选择209

设备210

并发症及其预防210

外周神经刺激210

背景210

作用机制210

植入技术210

病例选择211

并发症及其预防211

脑皮质及脑深部刺激211

背景211

刺激参数211

并发症212

结论212

索引213