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一、医疗保险的基本内容1

（一）医疗保险相关知识1

1．疾病风险的特点包括哪些1

2．保险是什么，我们为什么要参加保险2

3．医疗保险的概念与分类是什么2

4．医疗保险的基本原则有哪几点3

5．医疗保险的作用与社会意义包括什么4

6．现代医疗保险系统构成的基本形式是什么5

7．国际典型的医疗保险形式有哪些5

8．我国医疗保险机构的组织网络7

（二）我国社会基本医疗保险相关知识8

9．我国社会基本医疗保险制度概述8

10．我国社会基本医疗保险制度的历史沿革9

11．我国社会基本医疗保险制度的主要形式是什么10

12．我国社会基本医疗保险费用偿付的分类11

13．社会医疗保险被保险方常见偿付方式有哪些12

14．社会医疗保险保险方常见偿付方式有哪些12

15．医疗保险究竟“保”什么13

16．什么是大病统筹13

17．基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些费用14

18．基本医疗保险不支付哪些生活服务项目和服务设施费用，为什么14

19．基本医疗保险按什么原则支付药品费用14

20．什么是“三险合一”的城乡一体化医疗保障体系15

21．医保关系转移接续常见问题有哪些16

22．医保卡是什么，定点医院如何使用医保卡17

（三）我国补充医疗保险相关知识17

23．补充医疗保险的概念是什么，其特征有哪些17

24．如何界定补充医疗保险与基本医疗保险的关系18

25．我国目前的补充医疗保险有哪几种19

二、城镇职工基本医疗保险20

（一）相关知识20

1．城镇职工基本医疗保险对象包括哪些20

2．哪些用人单位中的职工不属于城镇职工基本医疗保险对象20

3．我国医疗保险基金由哪几部分构成21

4．统筹基金是什么21

5．统筹基金支付哪些医疗费用22

6．个人账户是什么22

7．个人账户建立有何规定22

8．个人账户历年资金可以支付哪些费用23

9．个人账户的结余资金是否享受储蓄的待遇，结息有何规定24

10．个人账户及医保关系转移有何规定24

11．个人账户继承有何规定26

12．参保人员在报销医疗费时应提供哪些资料26

13．就医期间哪些费用应由个人承担26

14．哪些情形下发生的医疗费不列入医保开支范围27

15．在职职工就医、购药有何规定27

16．长住外地期间发生的医疗费如何结算27

17．临时外出期间发生的医疗费如何结算28

18．转外地治疗有何规定29

19．出国、出境期间发生的医疗费有何规定29

20．特殊人员的医疗待遇如何29

21．基本医疗保险基金先行支付有何规定30

22．参保人员险种转换后，其医保待遇如何享受30

23．什么情况下个人医疗账户将被注销30

（二）在职职工31

24．你是在职职工吗31

25．在职职工医保缴费标准是怎样规定的31

26．在职职工参保后，何时能享受医保待遇31

27．在职职工中断参保有何规定32

28．出国（出境）期间未缴纳医保费的，是否是中断参保32

29．在职职工中断参保的，如何补缴中断期间的职工医保费32

30．普通门诊医疗费如何结算33

31．住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费如何结算33

32．参保人员险种转换后，其个人账户能否继续使用34

33．在定点医疗机构和药店发生的医疗费如何结算34

（三）灵活就业人员34

34．你是灵活就业人员吗34

35．灵活就业人员如何办理参保手续35

36．灵活就业人员按什么标准缴纳职工医保费用35

37．灵活就业人员参保后，何时能享受职工医疗保险待遇36

38．灵活就业人员参加职工医疗保险的最低缴费年限规定36

39．灵活就业人员参保后，中断缴费如何处理37

40．灵活就业人员如何办理医保退休待遇核定手续38

41．灵活就业人员医疗费个人负担有何规定38

42．如何领取报销的医疗费用，需携带什么证件39

43．灵活就业人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，费用如何结算40

44．灵活就业人员享受门诊待遇有哪些41

45．灵活就业人员享受住院待遇有哪些41

46．灵活就业人员享受规定病种待遇有哪些41

（四）退休人员42

47．哪些人属于退休人员42

48．在职职工到达法定退休年龄时，如何办理医保退休待遇核定手续42

49．退休人员是否需要缴纳医疗保险费43

50．退休人员个人账户建立有何规定43

51．退休人员个人账户使用有何规定44

52．退休人员个人账户结息有何规定44

53．退休人员个人账户及医保关系转移有何规定45

54．退休人员死亡后，个人社保账户余额能继承吗45

55．退休人员门诊医疗费如何报销，个人负担有何规定45

56．退休人员住院医疗费如何报销，个人负担有何规定46

57．退休人员规定病种门诊管理有何规定47

三、城镇居民基本医疗保险48

（一）相关知识48

1．什么是城镇居民基本医疗保险48

2．为什么要建立城镇居民基本医疗保险48

3．居民医疗保险与职工医疗保险有何区别49

4．居民医疗保险近年来改革的原则和任务49

5．居民医疗保险的保障范围近年来有何调整50

6．开展门诊统筹的主要目的是什么50

7．门诊慢性病包括哪些病种50

8．居民医疗保险改革的成效如何51

9．居民医疗保险未来的发展情况如何51

（二）参保、缴费及就医52

10．哪些人可以参加居民医疗保险52

11．身份或职业变更后如何参保及续保52

12．居民医疗保险基金的筹集来源有哪些53

13．居民应该如何选择缴费档次53

14．参保人该怎样就医就诊53

15．就诊时哪些是特殊疾病54

（三）组织形式及办领程序55

16．什么是居民医疗保险的统筹地区55

17．怎样办理医疗保险关系55

18．社区应当如何管辖居民的医疗保险关系55

19．办理医疗保险关系时的注意事项56

20．中断缴费后，办续保时有何规定56

21．医保卡损坏、丢失后如何补办56

22．如何查询医保卡的余额56

（四）医疗服务管理57

23．居民为什么需要了解三大目录57

24．什么是医疗费用的医保分类57

25．什么是非基本医疗服务57

26．“甲类药”与“乙类药”报销上有什么区别58

27．什么是基本医疗保险的诊疗项目58

28．在定点医疗机构发生的特殊诊疗项目费用如何报销58

29．什么是医疗服务设施及其报销规定59

（五）待遇结算59

30．门诊统筹的医保规定有哪些59

31．对门诊慢性病的管理60

32．特殊疾病的管理及结算61

33．医保基金如何报销参保人的医疗费用61

34．对住院医疗费用的报销及结算办法61

（六）异地就医62

35．异地居住的参保人怎样报销医疗费用62

36．探亲、旅游或外出务工期间发生的医疗费用能否报销62

37．转外就医时发生的医疗费用如何报销62

38．未能在定点医疗机构刷卡结算的医疗费用如何获得报销63

四、新型农村合作医疗64

（一）相关知识64

1．什么是新型农村合作医疗制度64

2．哪些人可以参加新型农村合作医疗65

3．农民应如何参加新型农村合作医疗65

4．参合人有哪些权利66

5．参加新型农村合作医疗者有哪些义务67

6．参加新型农村合作医疗为什么要以户为单位，所有家庭成员全部参加68

7．为什么新型农村合作医疗要以农民自愿参加为原则68

8．农民能否办理两份以上新型农村合作医疗69

9．为什么新型农村合作医疗要以一个年度为周期69

（二）新型农村合作医疗基金筹集70

10．新型农村合作医疗基金如何筹集70

11．参合农民为什么要筹资缴费及个人支付部分就医费用71

（三）新型农村合作医疗的报销72

12．新型农村合作医疗基金是如何使用的72

13．参合对象怎样就诊和报销医药费72

14．哪些医药费用不属新型农村合作医疗的报销范围74

15．参合农民住院费用如何报销75

16．参合农民门诊费用报销的一般原则76

17．什么是新型农村合作医疗规定的特殊种类慢性病76

18．什么条件的人群可以申请新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿76

19．国家在新型农村合作医疗上对于重大疾病的补偿范围及试点进展77

20．什么情况下参合人员可以转诊到本统筹地区外的新型农村合作医疗定点医疗机构就医77

21．新型农村合作医疗转本统筹地区外住院补偿的流程是怎样的78

22．什么是流动人口78

23．流动人口的医疗保障包括哪几种形式78

24．新型农村合作医疗的补偿为何要与医疗救助制度相结合80

25．参加商业医疗保险者还可以享受新型农村合作医疗补偿吗80

（四）新型农村合作医疗的监督管理80

26．农民如何参与新型农村合作医疗的监督管理80

27．新型农村合作医疗投诉、举报途径及受理范围有哪些81

（五）中国农村医疗保障制度的展望82

28．新型农村合作医疗目前发展的进展与趋势82

29．农村医疗保障制度的展望83

五、商业健康保险84

（一）相关知识84

1．有了社保为什么还要购买商业健康保险84

2．商业健康保险有哪些险种85

3．哪些保险公司可以提供商业健康保险86

4．如何选择保险公司88

5．商业健康保险合同上的投保人、被保险人和保险人89

6．商业健康保险常见的条款90

（二）投保知识92

7．购买什么样的健康保险比较好92

8．老人和儿童可否购买商业健康保险92

9．买多少钱的健康保险比较合适93

10．买保险不是越便宜越好93

11．购买商业健康保险不是越多越好93

12．投保商业健康保险时需要注意哪些问题94

13．买商业健康保险怎么交保费95

14．保险公司可以报销哪些医疗费用95

（三）保险合同生效后相关知识95

15．健康保险在10天犹豫期内可全额退保95

16．保险单上指定的医院里没有专科医院，因病情需要到专科医院就诊怎么办96

17．投保人申报的被保险人年龄不真实怎么处理96

（四）理（索）赔知识96

18．拥有社保的同时又购买了费用型商业健康保险报销时会不会有冲突96

19．保险事故发生后应当及时通知保险公司97

20．向保险公司提出索赔时需要准备哪些材料98

六、医疗救助99

（一）相关知识99

1．什么是医疗救助99

2．为什么要建立医疗救助制度100

3．我国实行医疗救助的原则是什么100

4．我国医疗救助制度的现状100

（二）医疗救助制度的覆盖范围101

5．哪些人可以申请医疗救助101

6．不同地区的医疗救助对象是否相同102

7．哪些大病可以申请医疗救助102

（三）医疗救助方式与内容102

8．医疗救助怎么“救”102

9．什么是慈善医院，慈善医院如何提供医疗救助103

10．什么是专项救助103

11．医疗救助“救”什么103

12．哪些门诊费用可以获得医疗救助104

13．哪些住院费用可以获得医疗救助104

14．针对重特大疾病的医疗救助服务指的是什么104

（四）医疗救助补偿水平105

15．什么是医疗救助起付线105

16．什么是医疗救助比例106

17．什么是医疗救助封顶线106

（五）医疗救助服务与管理106

18．什么是医疗救助定点医疗机构106

19．医疗救助对象应该如何就医107

20．医疗救助对象的医疗费用如何结算107

21．如何申请医疗救助107

22．哪些费用不属于医疗救助范围109

（六）医疗救助基金筹集与组织管理109

23．申请医疗救助需要缴费吗109

24．医疗救助基金如何筹集109

25．医疗救助基金如何使用和管理110

26．我国实行什么样的医疗救助制度管理体制，其中各部门的职责都有哪些110

（七）疾病应急救助制度110

27．什么是疾病应急救助制度110

28．疾病应急救助的对象是谁，救助范围是什么111

29．疾病应急救助制度如何筹资与管理111

七、医保纠纷处理114

（一）相关知识114

1．什么叫纠纷114

2．纠纷处理有哪些主要方式114

3．什么叫医保纠纷114

4．医保纠纷有哪些特点115

5．医保纠纷有哪些处理方式115

6．医保纠纷处理的主要法律依据有哪些115

（二）医保纠纷的协商处理116

7．什么是协商116

8．协商有哪些优越性116

9．协商有哪些局限性117

10．协商应遵循哪些原则118

11．协商有没有法律效力118

12．医保纠纷如何协商处理119

（三）医保纠纷的调解处理119

13．什么是调解119

14．调解有哪些类型120

15．调解有哪些优越性120

16．调解有哪些局限性121

17．调解人进行调解应当遵循哪些原则121

18．调解有没有法律效力121

19．医保纠纷如何调解处理122

（四）医保纠纷的行政复议122

20．什么叫行政复议122

21．法律对行政复议的管辖是如何规定的122

22．参与行政复议的当事人有哪些123

23．法律对行政复议的审理与决定是如何规定的124

24．行政复议决定的类型有哪些124

（五）医保纠纷的诉讼处理124

25．什么是诉讼124

26．诉讼分为哪些类型124

27．诉讼活动要遵循哪些基本原则125

28．诉讼都有哪些基本制度126

29．法律对民事诉讼管辖是如何规定的126

30．民事诉讼当事人都有哪些诉讼权利义务127

31．民事诉讼举证责任是如何分配的127

32．法律对民事诉讼程序是如何规定的127

33．行政诉讼与民事诉讼有哪些主要区别128

34．法律对行政诉讼程序是如何规定的128

35．行政诉讼的审理内容主要是什么129

附录Ⅰ135

附录一 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发［1998］44号）135

附录二 关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知（劳社部发［1999］15号）140

附录三 关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知（劳社部发［1999］22号）143

附录四 2003年关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见（劳社厅发［2003］10号）149

附录五 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发［2007］20号）151

附录六 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会［2012］2605号）156

附录七 国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发［2003］3号）162

附录八 关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见（卫农卫发［2009］68号）167

附录九 卫生部等3部门关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知（卫农卫发［2012］36号）173

附录十 关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见（民发［2009］81号）177

附录十一 民政部 财政部 人力资源和社会保障部 卫生部关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见（民发［2012］21号）181

附录十二 中华人民共和国社会保险法（节录）（2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，2010年10月28日中华人民共和国主席令第三十五号公布）185

附录Ⅱ195

科学就医健康教育核心信息195