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第一章　绪论1

第一节　概述1

一、健康与疾病风险1

二、保险和医疗保险2

三、社会医疗保险的概念与内涵4

第二节　社会医疗保险的性质与特征5

一、社会医疗保险的性质5

二、社会医疗保险的特征6

第三节　社会医疗保险的基本原则和作用7

一、社会医疗保险的基本原则7

二、社会医疗保险的作用9

第四节　社会医疗保险的产生与发展10

一、社会医疗保险产生与发展的基础10

二、国外社会医疗保险的形成与发展13

三、我国社会医疗保险的形成与发展15

第五节　社会医疗保险学与相关学科的关系17

一、政治经济学17

二、保险学17

三、医学科学17

四、数学与统计学18

五、卫生经济学和卫生管理学18

六、社会保障学与社会保险学18

七、人口学和社会学18

八、社会医学19

九、健康管理学19

第六节　社会医疗保险学研究内容和方法19

一、社会医疗保险学研究内容19

二、社会医疗保险研究方法21

第二章　社会医疗保险系统24

第一节　社会医疗保险系统的构成24

一、社会医疗保险系统的含义24

二、社会医疗保险系统的发展过程24

三、我国社会医疗保险系统的基本构成26

四、社会医疗保险系统中各方之间的关系及作用28

五、医疗保险系统与其他系统的关系28

第二节　社会医疗保险机构29

一、社会医疗保险机构的特征和分类29

二、社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别30

三、社会医疗保险机构的组织结构30

四、社会医疗保险机构的作用和任务32

五、社会医疗保险机构的管理原则33

第三节　社会医疗保险系统中的需求与供给33

一、医疗保险需求33

二、医疗保险供给37

三、医疗保险供给与需求的平衡39

第四节　政府在医疗保险市场中的作用40

一、医疗保险市场及存在的问题40

二、政府在医疗保险中的职能和作用41

第五节　社会医疗保险系统监督43

一、社会医疗保险监督的概念和作用43

二、社会医疗保险监督的基本原则43

三、社会医疗保险的需方监督44

四、社会医疗保险实施中对定点医疗机构的监督45

五、社会医疗保险实施中对定点零售药店的监督46

第三章　医疗保险模式48

第一节　国家医疗保险模式48

一、国家卫生服务制度的形成和发展48

二、医疗保险的组织和筹资49

三、医疗服务提供及其费用的支付50

四、国家医疗保险模式的作用和局限51

第二节　社会医疗保险模式53

一、社会医疗保险制度的形成和发展53

二、医疗保险的组织和筹资53

三、医疗服务提供与管理54

四、医疗保险费用的支付55

五、社会医疗保险模式的作用和局限56

第三节　市场医疗保险模式58

一、美国的商业医疗保险58

二、美国的公共医疗保险59

三、医疗服务的提供和费用补偿60

四、美国医疗保险制度的特点及问题60

第四节　储蓄医疗保险模式62

一、基金的筹集62

二、组织与管理63

三、费用的支付及控制63

四、储蓄医疗保险模式的特点及问题64

第五节　我国社会医疗保险模式65

一、我国的公费医疗、劳保医疗制度发展历程65

二、我国城镇职工基本医疗保险制度67

三、多层次的医疗保险制度69

第六节　我国农村居民社会医疗保险70

一、我国农村合作医疗制度的发展70

二、我国农村合作医疗制度的基本特点与形式71

三、我国新型农村合作医疗制度72

第四章　社会医疗保险基金的测算75

第一节　概述75

一、医疗保险基金测算的基本思想75

二、医疗保险基金测算的基本原理76

三、社会医疗保险基金测算的基本原则77

第二节　社会医疗保险基金的测算79

一、医药补偿费的测算80

二、风险储备金的测算82

三、管理费的测算83

四、社会医疗保险基金测算的基本方法84

第三节　城镇职工医疗保险基金的测算85

一、城镇职工医疗保险的原则和特点85

二、城镇职工医疗保险基金测算的依据86

三、城镇职工医疗保险基金测算所需的基本数据87

四、城镇职工医疗保险基金测算的方法87

第四节　新型农村合作医疗基金的测算88

一、新型农村合作医疗的特点89

二、新型农村合作医疗基金测算的数理基础89

三、新型农村合作医疗基金测算所需的基本数据91

四、新型农村合作医疗基金测算的主要内容92

五、新型农村合作医疗基金测算的方法96

第五章　社会医疗保险基金的筹集102

第一节　社会医疗保险基金筹集的基本原则102

一、多方负担原则102

二、基本保障原则103

三、以支定收、收支平衡、略有结余、合理增长的原则103

四、发展性原则104

第二节　社会医疗保险基金的征缴对象与征缴方式104

一、社会医疗保险基金的征缴对象104

二、社会医疗保险基金的征缴方式106

第三节　社会医疗保险基金的构成与积累方式108

一、社会医疗保险基金的构成108

二、社会医疗保险基金的积累方式111

第四节　我国城镇职工基本医疗保险基金的筹集115

一、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集的性质115

二、我国城镇职工基本医疗保险基金的筹集方式116

三、我国城镇职工基本医疗保险基金的筹集程序116

四、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集的现状与改革117

第六章　社会医疗保险费用的支付122

第一节　概述122

一、社会医疗保险费用支付的概念122

二、社会医疗保险费用支付分类123

三、社会医疗保险费用支付的作用124

四、社会医疗保险费用支付体制125

第二节　社会医疗保险需方的费用支付方式127

一、起付线方式127

二、共同付费方式127

三、最高限额保险方式128

四、混合支付方式128

五、我国社会医疗保险需方的费用支付方式128

第三节　社会医疗保险供方的费用支付方式130

一、按服务项目支付方式130

二、按人头支付方式131

三、按服务人次支付方式132

四、按住院床日支付方式132

五、按病种支付方式133

六、总额预付制133

七、一体化方式134

八、社会医疗保险供方的其他费用支付方式135

九、我国社会医疗保险供方的费用支付方式137

第七章　社会医疗保险基金管理144

第一节　社会医疗保险基金管理概述144

一、社会医疗保险基金管理的意义144

二、社会医疗保险基金管理的原则145

三、社会医疗保险基金管理的主要内容146

第二节　社会医疗保险基金征缴管理147

一、社会医疗保险基金征缴管理的基本要求147

二、社会医疗保险基金征缴程序148

三、社会医疗保险基金征缴稽核管理149

第三节　社会医疗保险基金支出管理151

一、社会医疗保险基金支出管理的基本要求151

二、医疗费用支付流程153

三、医疗费用支付的审核154

第四节　社会医疗保险基金财务管理156

一、社会医疗保险基金财务管理的主要内容156

二、社会医疗保险基金账户管理157

三、社会医疗保险基金预算158

四、社会医疗保险基金决算159

五、社会医疗保险基金投资管理160

第五节　社会医疗保险基金监督162

一、社会医疗保险基金监督的概念和目的162

二、社会医疗保险基金监督的原则162

三、社会医疗保险基金监督的主要内容163

四、社会医疗保险基金监督组织体系163

第八章　社会医疗保险的医疗服务管理167

第一节　社会医疗保险的医疗服务定点管理167

一、定点医疗服务机构管理167

二、定点零售药店的管理170

第二节　社会医疗保险的医疗服务目录管理171

一、基本医疗保险的诊疗项目管理171

二、基本医疗保险的服务设施管理174

三、基本医疗保险的用药范围管理177

第三节　社会医疗保险中的社区卫生服务管理182

一、社区卫生服务182

二、医疗保险183

三、社区卫生服务与基本医疗保险184

第四节　社会医疗保险的医疗服务管理模式187

一、政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式188

二、社会保障部门主管模式189

三、卫生部门主管模式189

第九章　社会医疗保险管理信息系统191

第一节　概述191

一、社会医疗保险信息191

二、社会医疗保险管理信息系统192

第二节　社会医疗保险管理信息系统组成193

一、社会医疗保险管理信息系统的结构193

二、社会医疗保险管理信息系统的组成及其功能195

第三节　社会医疗保险管理信息系统的建立203

一、社会医疗保险管理信息系统建设的原则203

二、社会医疗保险管理信息系统建设的过程205

第四节　社会医疗保险管理信息系统的安全207

第十章　社会医疗保险的评价211

第一节　概述211

一、社会医疗保险评价的概念211

二、社会医疗保险评价的原则212

三、社会医疗保险评价的目的213

四、社会医疗保险评价的分类213

第二节　社会医疗保险评价标准、步骤和方法216

一、社会医疗保险评价的标准216

二、社会医疗保险评价的一般步骤217

三、政策评价的基本方法219

四、社会医疗保险评价中值得探讨的几个问题222

第三节　社会医疗保险质量评价225

一、社会医疗保险政策方案评价225

二、社会性医疗保险政策执行过程评价225

三、社会医疗保险效果评价226

第四节　社会医疗保险效率与效益评价226

一、社会医疗保险效率的评价226

二、社会医疗保险效益的评价227

第十一章　社会医疗保险的法制管理230

第一节　社会医疗保险政策和法规的涵义和作用230

一、社会医疗保险政策和法规的涵义230

二、社会医疗保险政策和法规的特征231

三、社会医疗保险政策和法规的作用233

四、社会医疗保险法制管理的必要性234

第二节　社会医疗保险法规的内容236

一、社会医疗保险法律关系236

二、社会医疗保险法律体系241

第三节　社会医疗保险法的制定243

一、社会医疗保险法的基本原则243

二、社会医疗保险法的制定245

三、社会医疗保险合同247

第四节　社会医疗保险法执法249

一、社会医疗保险法执法的概念249

二、社会医疗保险法执法的基本原则250

三、社会医疗保险中的法律责任251

第十二章　补充医疗保险254

第一节　概述254

一、补充医疗保险的概念254

二、补充医疗保险的特征255

三、补充医疗保险的作用和功能255

四、我国补充医疗保险发展的可能性257

五、补充医疗保险与其他保险的关系259

第二节　补充医疗保险的建立261

一、建立补充医疗保险的原则261

二、补充医疗保险费的筹集262

三、补充医疗保险的保障范围262

四、补充医疗保险的费用制约机制264

五、补充医疗保险的承办机构264

第三节　补充医疗保险的种类264

一、社会医疗保险机构单独承办的补充医疗保险265

二、社会医疗保险机构和商业保险公司联合承办的保险267

三、企业和单位承办的补充医疗保险268

四、商业保险公司单独承办的补充医疗保险271

第四节　我国补充社会医疗保险的探索与发展272

一、补充医疗保险的发展概况272

二、补充医疗保险的制约因素272

三、补充医疗保险的商业化运作273

四、完善补充医疗保险体系的构想276

第十三章　社会医疗保险的改革与发展趋势278

第一节　社会医疗保险改革与发展研究的基本问题278

一、健康保障与费用控制278

二、公平与效率280

三、社会医疗保险与政治281

第二节　国外社会医疗保险改革与发展趋势281

一、覆盖范围的全民化282

二、强化政府责任与筹资渠道的多元化283

三、支付方式的多样化284

四、引入市场竞争机制285

五、强化医疗服务质量286

六、社会医疗保险与社区卫生服务的互动发展286

七、卫生事业与保险业的一体化287

八、信息化管理288

第三节　我国社会医疗保险改革的主要趋势289

一、城镇医疗保险的改革与发展289

二、农村医疗保险主要发展趋势295

主要参考文献300

英汉词汇对照表302